各市、县（区）医疗保障局、财政局：　

　为贯彻落实《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）精神，结合宁夏实际，现就进一步优化基本医疗保险跨省异地就医直接结算服务等有关事项通知如下：

　　一、目标任务

　　2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全区异地就医结算能力显着提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，门诊慢特病跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，基本实现医保报销跨省通办。

　　二、规范跨省异地就医直接结算备案管理

　　（一）规范跨省异地就医备案人员范围。跨省异地就医分跨省异地长期居住和跨省临时外出就医人员。跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在外省工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

　　（二）允许补办异地就医备案。我区参保人员跨省在联网定点医疗机构住院的，可在出院结算前补办异地就医备案，医疗费用实行跨省直接结算。区外参保人员在我区跨省联网定点医疗机构住院的，在出院结算前补办异地就医备案，医疗费用实行跨省直接结算。

　　（三）优化跨省备案。跨省异地就医直接结算实行备案管理。

已办理跨省异地就医备案的人员不再单独办理门诊慢特病跨省备案；首次办理跨省异地就医备案人员无需单独办理门诊慢特病跨省备案。已办理跨省异地就医备案的职工医保参保人员无需单独办理普通门诊统筹跨省备案。职工医保参保人员跨省异地就医个人账户实行直接结算无需备案。

　　（四）明确异地就医备案有效期限。跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，变更或取消备案的时限为6个月。跨省临时外出就医人员备案有效期为12个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。已开展跨省自助备案服务的地区，仍按相关规定执行。

　　（五）拓宽跨省异地就医备案渠道。参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或我的宁夏等多种渠道办理登记备案，也可到参保地医保经办机构办理。恶性肿瘤、器官移植、透析参保人员凭疾病证明可在区内符合转诊资格的医疗机构办理转诊手续，也可在参保地经办机构或网上办理备案手续。

　　三、完善跨省异地就医直接结算待遇政策

　　（一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算支付政策。跨省异地就医直接结算的住院、门诊医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

　　（二）支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。备案有效期内确需回参保地就医的，执行参保地待遇政策及标准；支持参保人员生育住院医疗费用在备案地实行跨省异地就医直接结算。

　　（三）规范跨省异地就医门诊报销政策。参加365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站城镇职工基本医疗保险的跨省异地长期居住人员，在备案地跨省异地就医门诊定点医疗机构发生的普通门诊统筹费用实行直接结算。取得我区门诊慢特病待遇资格且办理跨省异地就医备案的参保人员，在就医地开通门诊慢特病跨省定点医疗机构发生的直接结算病种费用实行直接结算；非直接结算病种和非跨省异地就医门诊慢特病定点医疗机构发生的费用回参保地手工报销，执行参保地待遇政策及标准；除急诊急救外，未备案人员及在就医地非定点医疗机构发生的门诊统筹和门诊慢特病费用不予支付。

　　（四）规范跨省临时外出就医人员报销政策。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。异地急诊抢救人员和异地转诊人员执行跨省直接结算支付政策；非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例降低20个百分点。

　　（五）实现无第三方责任外伤跨省异地就医直接结算。跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。符合就医地管理规定并确认无第三方责任外伤费用，可纳入跨省异地就医直接结算范围，执行相应的医保待遇政策。就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

　　四、规范跨省异地就医直接结算管理服务

　　（一）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员跨省异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务。

　　（二）规范跨省直接结算流程。跨省异地就医直接结算时，要按国家医疗保障局的要求，全面及时上传费用信息，准确结算参保人员待遇，参保人员因故无法直接结算的，也应将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家医疗保障信息平台，支持全国开展跨省异地就医手工报销线上办理试点。

　　（三）实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。鼓励地方探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。

　　（四）强化异地就医业务协同管理。各级医保部门应逐步健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力，统筹做好跨省异地就医直接结算管理服务工作。

　　五、强化跨省异地就医资金管理

　　跨省异地就医费用中医保基金支付部分实行先预付后清算。365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级医保经办机构和财政部门负责协调和督促各统筹区按规定及时归集和拨付资金。各统筹区医保经办机构和财政部门应按照《宁夏回族365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站跨省异地预付金管理办法》要求，协同做好资金划拨和收款工作。

　　六、提升医保信息化标准化支撑力度

　　（一）强化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，完善医保信息化运维管理体系，不断提升医保数据治理水平，为跨省异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。按规定与有关部门共享数据，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，推进更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。

　　（二）推进系统优化完善。优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员跨省异地就医直接结算体验。系统停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监测，确保数据迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。

　　（三）加强系统安全保障。落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，强化信息系统边界防护，严禁定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。

　　七、加强跨省异地就医直接结算基金监管

　　（一）落实就医地和参保地监管责任。健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算纳入日常监管、专项检查、飞行检查的监管范围，必要时可进行专项检查，并结合本地实际和跨省异地就医直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。

　　（二）做好违规扣款的处理。跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。

　　八、工作要求

　　（一）加强组织领导。各级医保部门要将跨省异地就医直接结算工作作为深化医疗保障制度改革的重要任务，加强领导、做好政策衔接过渡，统筹推进，确保落实落地。财政部门要按规定及时划拨跨省异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

　　（二）加强队伍建设。各统筹地区应根据管理服务的需要，积极协调相关部门，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，保证服务质量，提高工作效率。

　　（三）做好宣传引导。各地要加大政策宣传力度，采用社会公众喜闻乐见的形式做好政策解读工作，充分利用现有12345咨询服务电话、医疗保障门户网站和APP，拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

　　本通知自2023年1月1日起执行（职工普通门诊统筹适时开展，具体执行时间另行通知）。本通知相关内容与以往表述不一致的，按本通知执行。

　　附件：宁夏基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程

                  365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站医疗保障局                   365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站财政厅

                  2022年12月16日

（此件公开发布）

附件

宁夏基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程

第一章 总 则

　　第一条 为加强我区跨省异地就医直接结算经办业务管理，规范经办业务流程，推动业务协同联动，提高服务水平，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》等文件要求，制定本规程。

　　第二条 本规程所称跨省异地就医是指我区基本医疗保险参保人员在365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站以外定点医药机构发生的就医、购药行为，以及外省参保人员在我区各级定点医药机构发生的就医、购药行为。跨省异地就医直接结算是指参保人员跨省异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与跨省联网定点医药机构按医疗保障服务协议（以下简称医保服务协议）约定审核后支付。

　　第三条 本规程适用于我区基本医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算经办管理服务工作。其中基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

　　第四条 跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级承担全区异地就医结算业务流程、标准规范的组织实施，建设和完善365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级异地就医结算系统，跨省异地就医直接结算业务协同、资金管理和争议处理等职能。各分统筹地区应按照国家和365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级跨省异地就医结算政策规定，做好跨省异地就医备案管理、问题协同处理和资金结算清算等工作。大病保险承办的商保公司也要按照此规程做好大病保险基金的预付及结算工作。

　　各级财政部门会同医疗保障部门按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理安排医疗保障经办机构的工作经费，加强与医疗保障经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

　　第五条 跨省异地就医直接结算费用医保基金支付部分实行先预付后清算，预付资金原则上来源于参保人员所属统筹地区的医疗保险基金。

　　第六条 优化经办流程，支持医保电子凭证、社会保障卡等作为有效凭证，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，提供便捷高效的跨省异地就医直接结算服务。按规定将符合补充医疗保险、医疗救助等支付政策的医疗费用纳入跨省异地就医直接结算范围。

第二章 范围对象

　　第七条 参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医直接结算。

　　（一）跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。

　　（二）跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

第三章 登记备案

　　第八条 参保地经办机构按规定为参保人员办理登记备案手续。

　　（一）异地安置退休人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

　　2.《省（区、市）跨省异地就医登记备案表》（以下简称备案表，见附件1）；

　　3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书，见附件2）。

　　（二）异地长期居住人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

　　2.备案表；

　　3.长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

　　（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

　　2.备案表；

　　3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。

　　（四）异地转诊人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

　　2.备案表；

　　3.参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

　　（五）异地急诊抢救人员视同已备案。

　　（六）其他跨省临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及备案表。

　　以上情况，参保人委托他人到参保地经办机构办理备案的，需持办理人身份证和就医人身份证。

　　第九条 参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或我的宁夏APP等多种渠道办理登记备案，也可到参保地经办机构办理。通过线上备案渠道申请办理登记备案的，原则上参保地经办机构应在两个工作日内办结。

　　第十条 跨省异地长期居住人员登记备案后，备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效，原则上6个月内不得再次变更就医地，确需到备案地以外就医的，按照跨省临时外出就医人员类型备案并执行相应待遇政策；跨省临时外出就医人员备案后，有效期为12个月。

　　第十一条 参保地经办机构在为参保人员办理备案时原则上直接备案到就医地市（北京、上海、天津、重庆直接备案到直辖市），参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。

　　第十二条 参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。

　　第十三条 参保人员因病情紧急等特殊情况未能及时备案的，可先住院，出院前补办异地就医备案手续。

　　第十四条 参保地经办机构要及时为参保人员办理异地就医备案登记、变更和取消业务，并将异地就医备案、门诊慢特病认定资格等信息实时上传至国家跨省异地就医管理子系统，方便就医地经办机构和定点医疗机构查询。

第四章 就医管理

　　第十五条 365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构负责指导各分统筹地区将本地符合条件的定点医药机构纳入跨省联网结算范围，各分统筹区经办机构按要求在国家跨省异地就医管理子系统中做好跨省联网定点医药机构基础信息、医保服务协议状态等信息动态维护工作。不同投资主体、经营性质的医保定点医药机构均可申请开通跨省联网结算服务，享受同样医保政策、管理和服务。

　　第十六条 跨省联网定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，为符合就医地规定的门（急）诊、住院异地患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务，实时上传就医和结算信息。提供门诊慢特病跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药。指引未办理异地就医备案的参保人员在出院结算前完成登记备案，并提供跨省异地就医直接结算服务。

　　第十七条 参保人员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规定。

第五章 预付金管理

　　第十八条 预付金是参保地省级经办机构预付给就医地省级经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金，资金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。原则上根据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，按年清算。就医地可调剂使用各参保地的预付金。

　　第十九条 每年1月底前，365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构通过国家跨省异地就医管理子系统下载《省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》（见附件3）、《省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整收款通知书》（见附件4），根据上年度各分统筹区跨省异地就医直接结算支出情况，核定各统筹区本年度跨省应付预付金金额。

　　第二十条 365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构通过国家跨省异地就医管理子系统下载预付金额度调整付款通知书，应于5个工作日内提交同级财政部门。365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政专户，对365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后，在10个工作日内进行划款。365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政部门划拨预付金时，注明业务类型（分险种），完成划拨后5个工作日内将划拨信息反馈到365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构。

　　第二十一条 365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构完成付款确认时，应在国家跨省异地就医管理子系统内输入付款银行名称、交易流水号和交易日期等信息，确保信息真实、准确，原则上365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构应于每年2月底前完成年度预付金调整额度的收付款工作。

　　第二十二条 建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%，为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，适时启动预付金紧急调增流程。

　　第二十三条 当预付金使用率出现红色预警时，365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构适时向国家级经办机构报送预付金额度调增申请。365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构收到《省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书》（见附件5）、《省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增收款通知书》（见附件6）后，应于5个工作日内提交同级财政部门。分统筹地区医保经办机构通过宁夏医保跨省异地就医管理子系统下载预付金通知书和相关表格后，3个工作日内提交同级财政部门向365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站财政专户上解跨省异地就医预付金。

　　第二十四条 365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政部门在确认跨省异地就医预付金全部缴入365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政专户，对365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后，在10个工作日内完成预付金紧急调增资金的拨付。原则上预付金紧急调增额度应于下期清算前完成拨付。

　　第二十五条 财政部门在完成预付金额度及调增资金的付款和收款后，5个工作日内将划拨及收款信息反馈到同级经办机构。

　　第二十六条 365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构在365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政收款专户信息发生变更时，要及时在国家跨省异地就医管理子系统变更相关信息；365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构向365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政部门提交预付单和清算单时，同步提交《跨省异地就医省级财政收款专户银行账号明细表》（见附件7），并将专户信息变更情况告知财政部门。

　　第二十七条 365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构负责协调和督促分统筹地区及时上缴跨省异地就医预付金。

第六章 医疗费用结算

　　第二十八条 医疗费用结算是指就医地经办机构与本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。

　　第二十九条 参保人员跨省异地就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用时，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。手工报销的住院和门诊费用，原则上执行参保地支付范围及待遇支付政策。

　　参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按项目付费方式进行结算。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，按参保地确定的报销规则执行。符合规定的跨省门诊慢特病费用在就医地使用个人账户结算的，可回参保地手工报销。

　　第三十条 参保人员跨省异地就医出院结算时，就医地经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省级异地就医结算系统传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

　　第三十一条 参保人员门诊费用跨省异地就医直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。

　　第三十二条 参保人员因急诊抢救就医的，医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，参保人员未办理异地就医备案的，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

　　第三十三条 定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件8），为参保人员办理异地就医直接结算。定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。

　　第三十四条 跨省联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件9），加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用跨省直接结算。

　　第三十五条 参保人员在就医地跨省联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购药，根据《省（区、市）跨省异地就医住院结算单》（见附件10）、医疗收费票据等，结清应由个人负担的费用，就医地经办机构与定点医药机构按医保服务协议结算医保基金支付的费用。

　　第三十六条 国家跨省异地就医管理子系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家跨省异地就医管理子系统的三方对账，做到数据相符。原则上，参保省应每日完成当日结算信息对账，每月3日前完成上月所有结算费用的对账。如出现对账信息不符的情况，省级经办机构应及时查明原因，必要时提请国家级经办机构协调处理。

　　第三十七条 就医地经办机构在参保人员发生住院费用跨省直接结算后3日内将医疗费用明细上传国家跨省异地就医管理子系统，参保地经办机构可查询和下载医药费用及其明细项目。

　　第三十八条 就医地经办机构在次月20日前完成与定点医药机构对账确认工作，并按医保服务协议约定，按时将确认的费用拨付给定点医药机构。

　　第三十九条 住院治疗过程跨自然年度的，就医地对于参保人员应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算，并将医疗费用信息传回参保地。参保地以入院日期为结算时点，根据本地跨年度费用结算办法，可以按一笔费用整体结算。

　　第四十条 支持参保人员普通门诊费用跨省直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。

　　第四十一条 跨省异地就医发生的医疗费用由就医地经办机构按照就医地的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围进行费用审核，对发生的不符合规定的医疗费用按就医地医保服务协议约定予以扣除。

　　第四十二条 参保人员异地就医备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地手工报销，参保地经办机构按参保地规定为参保人员报销相关医疗费用。

第七章 费用清算

　　第四十三条 跨省异地就医费用清算是指省级经办机构之间、365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构与各统筹地区经办机构之间确认有关跨省异地就医医疗费用的应收或应付金额，据实划拨的过程。

　　第四十四条 异地就医医疗费用按月清算。每月25日前，365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构通过国家跨省异地就医管理子系统查询下载《省（区、市）跨省异地就医费用付款通知书》（附件11）《省（区、市）跨省异地就医费用收款通知书》（附件12）《省（区、市）跨省异地就医应付医疗费用清算表》（见附件13）《省（区、市）跨省异地就医职工医保基金应付明细表》（见附件13-1）《省（区、市）跨省异地就医职工（在职）医保基金应付明细表》（见附件13-1-1）《省（区、市）跨省异地就医职工（退休）医保基金应付明细表》（见附件13-1-2）《省（区、市）跨省异地就医居民医保基金应付明细表》（见附件13-2）《省（区、市）跨省异地就医医保基金审核扣款明细表》（见附件14）《省（区、市）跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表》（见附件14-1）、《省（区、市）跨省异地就医职工（在职）医保基金审核扣款明细表》（见附件14-1-1）《省（区、市）跨省异地就医职工（退休）医保基金审核扣款明细表》（见附件14-1-2）《省（区、市）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表》（见附件14-2）、《省（区、市）跨省异地就医应收医疗费用清算表》（见附件15）等跨省清算数据，并于每月25日前确认上述内容。

　　第四十五条 365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构通过国家异地就医管理子系统下载清算资金通知书及相关表格后，5个工作日内提交365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政部门。分统筹地区医保经办机构通过宁夏跨省异地就医管理子系统下载清算资金通知书及相关表格后，3个工作日内提交同级财政部门向365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站财政专户上解跨省异地就医清算资金（医疗救助资金和大病保险资金由医保经办机构和大病保险承办公司按时限规定上解）。365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政部门在确认跨省异地就医清算资金全部缴入365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政专户，对经办机构提交的清算单和用款申请计划审核无误后，10个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个工作日内将划拨及收款信息反馈到365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构，365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构向国家级经办机构反馈到账信息。原则上，当期清算资金应于下期清算前完成拨付。

　　第四十六条 原则上，当月跨省异地就医直接结算费用应于次月20日前完成申报并纳入清算，清算延期最长不超过2个月。当年跨省异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。

第八章 审核检查

　　第四十七条 跨省异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将跨省异地就医直接结算工作纳入定点医药机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。

　　第四十八条 就医地经办机构应当对查实的违法违规行为按医保服务协议相关约定执行，涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按程序报请医保行政部门处理，并逐级上报国家级经办机构。

　　第四十九条就医地经办机构对定点医药机构违法违规行为涉及的医药费用不予支付，已支付的违法违规费用予以扣除，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算费用。对定点医药机构违反医保服务协议约定并处以违约金的，由就医地经办机构按规定处理。

　　第五十条 365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级经办机构适时开展跨省异地就医联审互查工作，对各分统筹区经办机构责任落实情况进行考评。协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。各级医保经办机构要加强跨省异地就医费用审核，建立跨省异地就医直接结算运行监控制度，健全医保基金运行风险评估预警机制，对跨省异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测，定期编报跨省异地就医直接结算运行分析报告。

第九章 业务协同

　　第五十一条 跨省异地就医业务协同管理工作实行统一管理，分级负责。365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级医保部门负责统一组织、协调并实施跨省异地就医结算业务协同管理工作，各分统筹地区医保部门按国家和365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站级要求做好业务协同工作。各级经办机构可依托国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块等多种渠道发起问题协同，并按要求做好问题响应和处理。

　　第五十二条 参保地医保部门对一次性跨省住院医疗总费用超过3万元（含3万元）的疑似违规费用，可以通过国家跨省异地就医管理子系统提出费用协查申请。申请费用协查时，需提交待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息，以确保待协查信息准确。

　　各分统筹地区医保部门每月26日通过国家跨省异地就医管理子系统下载费用协查申请汇总表，并通过宁夏医保信息系统进行核查，已生成申请汇总表的费用协查申请原则上不予修改或删除。

　　就医地医保部门接到本期汇总表后，原则上需于次月26日前完成本期费用协查工作，并及时上传费用协查结果至国家跨省异地就医管理子系统。遇有特殊情况确需延期办理的，自动记录至下一期，并记入本期完成情况统计监测。协查结果分为“核查无误”和“核查有误”两类，如协查信息与实际信息不符，需填写“核查有误”的具体原因方能上传结果。

　　参保地医保部门收到就医地医保部门返回的协查结果后，5个工作日内在国家跨省异地就医管理子系统上进行确认。对协查结果存在异议的，应及时与就医地医保部门进行沟通处理。

　　第五十三条 各级医保部门可根据跨省异地就医结算业务协同问题的紧急程度，通过国家跨省异地就医管理子系统提出问题协同申请，明确待协同机构、主要协同事项、问题类型等，针对特定参保人员的问题协同需标明参保人员身份信息，其中备案类问题需在2个工作日内回复，系统故障类问题需在1个工作日内回复，其他类问题回复时间最长不超过10个工作日。

　　问题协同遵循第一响应人责任制，各级医保部门在接收协同申请后即作为第一响应人，需在规定时限内完成问题处理，根据实际情况标注问题类型，并在国家跨省异地就医管理子系统上进行问题处理登记，确需其他机构协助的，可在问题处理登记时详细列出其他协同机构。如不能按期完成需及时与申请地沟通延长处理时限。

　　各级医保部门需在收到协同地区处理结果后进行“处理结果确认”，明确问题处理结果。超过10个工作日未确认的，国家跨省异地就医管理子系统默认结果确认。对问题处理结果有异议的或尚未解决的，可重新发起问题协同，申请上一级医保部门进行协调处理。

　　第五十四条 各级医保部门可通过国家跨省异地就医管理子系统发布停机公告、医保政策等信息，实现医保经办信息共享。

　　第五十五条 按照国家局统一部署，探索跨省异地就医手工报销线上办理，参保人员因故无法直接结算回参保地手工报销的，参保地经办机构可依托跨省联网定点医药机构上传至国家医疗保障信息平台的医疗费用明细、诊断等就诊信息实现线上报销。

第十章 附 则

　　第五十六条 跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

　　第五十七条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。具体流程详见《跨省异地就医备案、预付金、结算、清算流程图》（附件16）。

　　第五十八条 本规程由365bet真人_beat365官方入口素描网_外勤365官方网站医疗保障局负责解释。

　　第五十九条 本规程自2023年1月1日起实施。

　　附件1：省（区、市）跨省异地就医登记备案表

　　附件2：基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书

　　附件3：省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整付款通知书

　　附件4：省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整收款通知书

　　附件5：省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书

　　附件6：省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增收款通知书

　　附件7：跨省异地就医省级财政收款专户银行账号明细表

　　附件8：外伤无第三方责任承诺书

　　附件9：住院期间外院检查治疗或定点药店购药单

　　附件10：省（区、市）跨省异地就医住院结算单

　　附件11：省（区、市）跨省异地就医费用付款通知书

　　附件12：省（区、市）跨省异地就医费用收款通知书

　　附件13：省（区、市）跨省异地就医应付医疗费用清算表

　　附件13-1：省（区、市）跨省异地就医职工医保基金应付明细表

　　附件13-1-1：省（区、市）跨省异地就医职工（在职）医保基金应付明细表

　　附件13-1-2：省（区、市）跨省异地就医职工（退休）医保基金应付明细表

　　附件13-2省（区、市）跨省异地就医居民医保基金应付明细表

　　附件14：省（区、市）跨省异地就医医保基金审核扣款明细表

　　附件14-1：省（区、市）跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表

　　附件14-1-1：省（区、市）跨省异地就医职工（在职）医保基金审核扣款明细表

　　附件14-1-2：省（区、市）跨省异地就医职工（退休）医保基金审核扣款明细表

　　附件14-2：省（区、市）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表

　　附件15：省（区、市）跨省异地就医应收医疗费用清算表

　　附件16：跨省异地就医备案、预付金、结算、清算流程图

　　附件：宁医保规发〔2022〕3号：附件1-附件16.doc

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